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공익신고서 · 부패신고서
국민권익위원회 등에 제출하는 공익신고·부패행위신고. 위반 법률 조항과 사실을 짝지어 정리합니다.
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공익신고서
수신 : 국민권익위원회
신고자
성 명 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동)
주 소 : 인천광역시 연수구 컨벤시아대로 165 포스코타워송도 26층
연 락 처 : 032-000-0000
피신고자
성명·소속·직위 :
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1. 위반 법률 및 조항
2. 행위 일시·장소
3. 신고 내용
4. 공익 침해 · 부패행위로 인한 피해 및 영향
별지 기재와 같음
5. 증거자료
6. 신분공개 여부 : 비공개 요청(비밀보장)
(공익신고자 보호법 제12조 / 부패방지권익위법 제64조에 따른 비밀보장을 요청합니다.)
7. 보호조치 요청 : 요청하지 않음
8. 다른 기관 신고 여부
없음
신고자는 위 내용이 사실임을 확인하며, 공익신고자 보호법 제8조 및 부패방지권익위법 제58조에 따라 본인의 인적사항을 기재하고 서명합니다.
년 월 일
신고자 : 예시상사 주식회사 (대표 홍길동) (서명 또는 인)※ 국민권익위원회 청렴포털(clean.go.kr) 온라인 신고 시 이 문서의 항목을 그대로 옮겨 입력할 수 있습니다. 신고자 인적사항을 적지 않으면 공익신고자 보호 대상에서 제외될 수 있습니다.