서류·민원 · 서식 작성
피부양자 자격(취득·상실) 신고서공식 항목 기반 초안
건강보험 직장가입자의 피부양자 한 명에 대한 취득 또는 상실 신고 초안을 작성합니다. 여러 명이면 한 명씩 작성해 각각 내려받으십시오.
개인정보 보호를 위해 저장하지 않습니다.
도구는 좌우로 밀어 더 볼 수 있습니다. 작성·미리보기·복사·인쇄는 바로 됩니다.
입력
미리보기
공식 별지 항목을 바탕으로 만든 초안입니다. 내려받은 뒤 누락 정보를 보완하고 최신 원본과 대조하십시오.
■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] (원본 개정 2023. 9. 11.)
피부양자 자격(취득·상실) 신고서
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일 |
| 사업장(기관) | ① 관리번호 | ② 명칭 | ③ 전화 |
| 가입자 | ④ 성명 | ⑤ 주민등록번호 (외국인은 등록번호) | ⑥ 전화번호 |
| 피부양자 | ⑦ 관계 | ⑧ 성명 | ⑨ 주민등록번호 (외국인은 등록번호) | ⑩ 취득(상실) 년월일 | ⑪ 취득(상실) 부호 | ⑫ 장애인·국가유공자 종류·등록일 |
| 배우자 | 년 월 일 |
| ⑬ 외국인 | 국적 | 체류자격 | 체류기간 |
「국민건강보험법 시행규칙」 제2조 및 제61조의3에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
| 유의사항 | 사업장 관리번호와 주민등록번호·외국인등록번호·국내거소신고번호 전체 값, 필요 증빙을 신고인이 직접 보완하십시오. 입력된 번호 뒷자리는 저장되지 않으며 제출 전 국민건강보험공단의 최신 원본 서식으로 대조해야 합니다. |
피부양자 자격(취득·상실) 신고서 — 작성용 초안 사업장 관리번호 : 사업장 명칭 : 사업장 전화 : 가입자 성명 : 주민등록번호 앞 6자리 : 전화 : 신고 구분 : 자격 취득 피부양자와의 관계 : 배우자 피부양자 성명 : 주민등록번호 앞 6자리 : 취득(상실)일 : 취득(상실) 부호 : 미선택 장애인·국가유공자 : 해당 없음 등록일 : 국적 : 체류자격 : 체류기간 : 신고일 : 신고인 : ※ 번호 뒷자리와 누락 항목은 출력 뒤 직접 보완하고, 제출 전에 국민건강보험공단의 최신 원본과 대조하십시오.
법제처 현행 별지 제1호서식의 사업장·가입자·피부양자·신고인 항목을 대조해 작성용 표로 구성했습니다. 기관 관리번호와 전체 등록번호 등 비어 있는 값은 신고인이 보완하고, 제출 전 최신 원본을 확인하십시오. 서식 자료실 · 원본 찾기
※ 이 양식은 현행 별지 제1호의 항목을 바탕으로 한 작성용 초안이며 전자 신고서가 아닙니다. 주민등록번호·외국인등록번호·국내거소신고번호 뒷자리는 입력란이 없고 서버 저장이나 AI 전송도 하지 않습니다. 내려받은 뒤 필요한 뒷자리와 누락 항목을 직접 기재하고 국민건강보험공단의 최신 원본 서식과 대조하십시오. 가족관계·장애·외국인 자격 등 증빙이 추가로 필요할 수 있습니다.